介護予防・日常生活支援総合事業
第１号訪問事業重要事項説明書（兼契約書別紙）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
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事業者（法人）の名称 |
合同会社つぼみ |
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主たる事務所の所在地 |
〒197-0003 東京都福生市大字熊川399番地15 |
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代表者（職名・氏名） |
代表社員 濵中供子 |
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設立年月日 |
平成24年7月1日 |
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電話番号 |
042-513-0307 |
２．ご利用事業所の概要
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ご利用事業所の名称 |
つぼみヘルパーステーション |
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サービスの種類 |
第１号訪問事業 |
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事業所の所在地 |
〒197-0003 東京都福生市大字熊川205番地 |
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電話番号 |
042-513-0181 |
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指定年月日・事業所番号 |
令和6年4月1日指定 |
13A4400076 |
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通常の事業の実施地域 |
福生市、あきる野市、昭島市、羽村市 |
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３．事業の目的と運営の方針
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事業の目的 |
利用者が自分らしさを忘れず、ひとつでも多くの笑顔が見られることを願い【利用者にとって、もっとも効果的なサービスを提供する】ということを大切に、利用者の方々に尊厳を持って安心して利用いただけるよう務めます
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運営の方針 |
私たち、つぼみヘルパーステーションは皆様の【衣・食・住】を大切にしています。 【衣・食・住】が、生きる（生きている証）に繋がると考えているからです。 【いくつになってもお洒落や食べることを楽しみたい！】 【安心した住み慣れた場所で暮らしたい…。】 そんなご利用者様やご家族の想いを大切に、自分らしくいつまでも笑顔あふれる生活が送れるようサポートしていきます。 |
４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業は、訪問介護員等が利用者のお宅に訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
５．営業日時
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営業日 |
月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。 |
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営業時間 |
午前９時００分から午後５時００分まで |
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定休日 |
土日 祝祭日 12/30-1/3 |
６．事業所の職員体制
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従業者の職種 |
資格 |
常勤 |
非常勤 |
計 |
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管理者 |
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1名 |
名 |
1名 |
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サービス提供責任者 |
介護福祉士 |
1名以上 |
名 |
1名以上 |
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サービス提供責任者 |
訪問介護員養成研修１級修了者 |
名 |
名 |
名 |
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サービス従業者 |
介護職員初任者研修修了者 あるいは 訪問介護員養成研修２級修了者 |
名 |
1名以上 |
1名以上 |
７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
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サービス提供責任者の氏名 |
安西 久美子 |
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管理責任者の氏名 |
管 理 者 安藤 一哲 |
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割、２割、３割のいずれかの額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１） 第1号訪問事業の利用料・・・基本部分、加算の合計の額となります。
【基本】
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1週当たりの 標準的な回数を定める場合 |
サービス内容 |
単位数 |
利用料金 |
自己負担額 |
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1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
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1週間に１回程度の場合 |
1176単位 |
12,583円 |
1,259円 |
2,517円 |
3,775円 |
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1週間に2回程度の場合 |
2349単位 |
25,134円 |
2,514円 |
5,027円 |
7,541円 |
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|
１週間に２回を超える場合 |
3727単位 |
39,878円 |
3,988円 |
7,976円 |
11,964円 |
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1月当たりの回数を定める場合 |
標準的な内容の指定相当 訪問型サービスである場合 |
287単位 |
3,070円 |
307円 |
614円 |
921円 |
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生活援助が中心である場合 |
20分以上45分未満 |
179単位 |
1,915円 |
191円 |
383円 |
575円 |
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45分以上 |
220単位 |
2,354円 |
235円 |
471円 |
707円 |
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生活援助が中心である場合 短時間の身体介護が中心である場合 |
163単位 |
1,744円 |
174円 |
349円 |
524円 |
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【加算】
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サービス内容 |
単位数 |
利用料金 |
自己負担額 |
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1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
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初回加算(注；1)/月 |
200単位 |
2,140円 |
214円 |
428円 |
642円 |
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生活機能向上連携加算（Ⅰ） |
100単位 |
1,070円 |
107円 |
214円 |
321円 |
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生活機能向上連携加算（Ⅱ） |
200単位 |
2,140円 |
214円 |
428円 |
642円 |
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口腔連携強化加算 |
50単位 |
535円 |
54円 |
107円 |
161円 |
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１月につき（利用者ごとに、当該月の介護報酬総単位数※について算定） ※基本サービス費+各種加算・減算の単位数 |
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加算区分 |
処遇改善加算の単位数 |
利用料（10割分） |
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介護職員等処遇改善加算 |
（Ⅰ）イ |
＋所定単位数×270/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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（Ⅰ）ロ |
＋所定単位数×287/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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（Ⅱ）イ |
＋所定単位数×249/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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（Ⅱ）ロ |
＋所定単位数×266/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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（Ⅲ） |
＋所定単位数×207/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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（Ⅳ） |
＋所定単位数×170/1000 |
左の単位数×10.7円 |
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注；1 初回加算
１）初めて予防介護訪問型を利用する場合
２）訪問介護サービスを利用していた要介護者が、要支援の認定を受けて予防介護サービスを利用することになった場合
３）過去2ヶ月に予防介護訪問型サービスを利用していなかった場合
※初回または初回の属する月に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行う場合
または他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算されます
（２）その他の費用
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その他 |
① 上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。
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（３）キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。（連絡先：つぼみヘルパーステーション TEL 042－513－0181）
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① ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合 無 料 |
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② ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合 ③ ④ 2,000円 |
（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（４）支払い方法
料金の支払方法は、毎月月末締めとし、翌月１５日までに当月分の料金を請求いたしますので、２７日までにお支払いください。お支払い方法は、原則銀行または、郵便局引き落としとさせていただきます。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
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利用者の主治医 |
医療機関の名称 氏名 所在地 電話番号 |
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緊急連絡先 （家族等） |
氏名（利用者との続柄） 電話番号 |
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１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び福生市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
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事業所相談窓口 |
電話番号 042－513－0181 面接場所 当事業所の相談室 |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
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苦情受付機関 |
福生市介護保険課 |
電話番号 042-551-1764 |
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東京都国民健康保険団体連合会 |
電話番号 03-6238-0177 |
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。
１３．非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
令和8年6月
◯指定訪問看護事業所
つぼみ訪問看護ステーション
事業所番号1364490076
TEL：042-513-3172
FAX：042-513-3173
E-mail: [email protected]
◯居宅介護支援事業所
つぼみケアプランセンター
事業所番号1374400685
TEL：042-513-0307
FAX：042-513-0144
E-mail: [email protected]
◯訪問介護事業所
つぼみヘルパーステーション
事業所番号
指定訪問介護：13744900990
介護予防訪問介護：13A4400076
障害福祉サービス：1314100395
TEL：042-513-0181
FAX：042-513-3173
E-mail: [email protected]
◯住宅型有料老人ホーム
ふきのとうのお家
TEL：042-513-0208
FAX：042-513-0144
E-mail: [email protected]
WEB制作協力 IDEA LIFE株式会社
所在地
〒197-0003
東京都福生市熊川205